Viesca-Treviño

CONFERENCIA MAGISTRAL

La medicina: conocimiento y significado1

Carlos Viesca-Treviño*

Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México a medicina es la más humana de las ciencias y la más El conocimiento en que se basa la apreciación de las L científica de las artes. Este aforismo señala el carácter alteraciones del cuerpo y la mente, las enfermedades, ha dual de nuestra profesión y expresa plenamente el pensa-sido modificado en cuanto a sus pretensiones y en lo miento del doctor Ignacio Chávez, en cuyo recuerdo se ha referente a las exigencias para considerarlo verdadero.

denominado esta conferencia que hoy tengo el gran honor Todo médico entrenado en Grecia o en el mundo renacen-de exponer. En esta frase se conjuntan un saber, que es tista podía identificar con seguridad la presencia o falta de también saber hacer, y una necesidad. Su saber podría ser cualquiera de los cuatro humores, sustancias tangibles, científico y, de hecho se ha tratado siempre de que lo sea, diagnosticables, que ahora sabemos que son inexistentes.

buscando que el conocimiento en que fundamenta sus Todo médico que recibió las enseñanzas de Morgagni ha teorías y explicaciones sea el más confiable de acuerdo con buscado identificar, no ya los humores, sino lesiones de los los diferentes moldes de veracidad que ha utilizado la órganos, visibles a simple vista en un principio, luego acce-humanidad en su devenir histórico. Su saber hacer pretende sibles solamente a través del microscopio, y ha ideado ser el de una ciencia aplicada, al buscarse que cada trata-procedimientos para incrementar su capacidad de ver. Todo miento, cada maniobra terapéutica, sea justificada por un médico, desde el primer tercio del siglo XIX, ha aprendido a conocimiento que la avale. Pero la presencia de una nece-considerar y reflexionar acerca de los procesos fisiológicos sidad, de un sufrimiento, sea individual o colectivo, que pide que habría que estudiar, que detallar, que cuantificar, y que ser atendido y, de ser posible, mitigado o, mejor aún, aliviado estarían en el origen de la enfermedad en ciertos casos y de o curado, le confieren una dimensión humana, un sello que la aparición de los síntomas en otros, abriendo la discusión le es propio.

a la prioridad de la alteración de la estructura sobre aquella

“Disciplinas sin cuento, infinitos conocimientos integran de la función o viceversa. La primera posibilidad se ha visto el arte médica...”1 afirmaba Erasmo de Rotterdam apenas reforzada por el modelo genético de explicación de la estruc-iniciado el siglo XVI, refiriéndose al saber acumulado desde tura y dinámica del cuerpo y sus funciones y, por ende, de la la antigüedad grecorromana. Ahora bien, Erasmo y los enfermedad; la segunda, por los modelos bioquímicos e médicos contemporáneos suyos, como lo habían hecho inmunológicos. La incertidumbre, a su vez, se ha mantenido Hipócrates y Galeno muchos siglos atrás, consideraban a la ante los recientes conocimientos de la genómica, en donde medicina como un arte, ars medica, palabra latina que cambios en la secuencia de las bases o sus repeticiones en correspondía a la techné iatriké griega y no como una las cadenas del ADN, es decir estructurales, corresponden scientia, término al que la escolástica medieval había dado a enfermedades bien identificadas, pero en los que también el significado de conocimiento cuya certeza última procedía se aprecia una dinámica que provoca rupturas y traslocacio-de una filiación divina. Ars era para ellos un saber humano nes, movimientos al más elemental nivel molecular, en los que se acompañaba de una capacidad de acción y que que la enfermedad y la alteración vuelven a ser resultado de llenaba los requisitos de observación, racionalidad y corro-una interacción con el medio, de una dinámica de los boración de lo pensado, exigidos al conocimiento médico; procesos de la vida.

derivaba de una particular concepción de la naturaleza que Al fin y al cabo se ha configurado una ciencia médica que la veía como inteligente, previsora y ordenadora de sus observa, experimenta y explica de acuerdo a modelos procesos. El médico, inteligente, racional, y, por supuesto, generados por una nueva ciencia, la Biología, llevada a un parte de esa misma naturaleza, sabría leer sus signos nivel molecular.

adecuadamente. La prueba fehaciente de ello eran la efec-Todo esto, avance indudable, ha provocado simultánea-tividad de un tratamiento o el cumplimiento de un pronóstico, mente un alejamiento entre el proceso de descubrir, de pues el saber sobrepasaba la posibilidad de hacer.2

producir nuevo conocimiento, y la atención, ya no solo de la 1Conferencia Magistral "Ignacio Chávez". Academia Nacional de Medicina.

*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Carlos Viesca-Treviño. Facultad de Medicina, UNAM, Antiguo Palacio de Medicina, Brasil 33, Col. Centro Histórico, Del. Cuauhtémoc, 06020 México D.F., México. Tel.: (55) 5526 2297. Correo electrónico: cviesca@frontstage.org.mx Gac Méd Méx Vol. 146 No. 2, 2009

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Medicina: conocimiento y significado enfermedad sino de la salud, la cual necesariamente debe de quien la padece, tanto las biológicas como las biográficas.

recuperar la presencia y significado de lo humano. Se ha El resultado es la pérdida del sujeto al objetivar al enfermo. La hecho lugar común en el pensamiento de la segunda mitad reducción del enfermo a la enfermedad que le aqueja, ni del siglo XX la distinción tajante, propuesta por Charles siquiera a los síntomas que señalan su existencia los cuales Percy Snow entre una cultura de las ciencias y una cultura quedan desplazados por “evidencias” perceptibles y cuantifi-de las humanidades, planteándose así la ruptura de un cables, marca la dinámica de ese cambio. Pero no se debe diálogo milenario que, en el caso de la medicina, es sustan-olvidar que siempre es un sujeto quien enferma, que las cial y que, según este autor caracteriza a la cultura actual.3

“condiciones alteradas de la vida”, como caracterizaba Vir-En pocas palabras, las ciencias objetivizan, concretan, cuan-chow a la enfermedad, no son solo condiciones alteradas de tifican, aíslan fenómenos, ciernen una realidad física, quími-la estructura o la función de células, órganos u organismos, ca y biológica, en tanto que las humanidades priorizan lo sino condiciones alteradas de la biografía de alguien. Ahora subjetivo, abstraen y crean.

bien, la aparición de un alguien, de un sujeto que vive y La medicina se ha ido haciendo científica. Ha luchado persigue la consecución de un proyecto de vida, modifica las fieramente por separarse de la filosofía, entendida ésta condiciones de objetivación científica, las condiciones mis-como la escolástica y su herencia metafísica y ha acuñado mas del ser de una ciencia médica que no puede permanecer logros indiscutibles. La razón de esta conversión al credo de definida en abstracto, sino debe ser eternamente contrastada la ciencia es evidente al considerarse que la construcción de con la realidad del individuo enfermo, aún más, del individuo un saber médico regido por los cánones de la ciencia, triunfo que padece, que sufre, aunque no llegue a presentar las innegable del pensamiento humano, se ha caracterizado en evidencias que caracterizarían a ninguna enfermedad. De estos últimos 100 años por un discurrir paralelo de grandes aquí deriva gran parte de las expectativas no satisfechas.

avances en el conocimiento, de la introducción de inusitadas La medicina no lo es tal si no se enfoca a la atención de posibilidades tecnológicas, de grandes éxitos en el control pacientes. Ciencia médica en abstracto todavía no es medi-de muchas enfermedades y en la curación de algunas de cina, es un prerrequisito de ella. La atención médica inevita-ellas, de su proyección a la salud pública. Pero aunada a la blemente posee una dimensión humana, es más que biolo-esperanza de ir cada día más allá en el combate contra la gía aplicada a la corrección de las alteraciones de la vida enfermedad y el envejecimiento, resta la desilusión de que, humana, ya que debe interesarse en lo que el ser humano con todo esto, no ha colmado las expectativas de la huma-que padece enfermedades o cuyas condiciones de existen-nidad enferma.

cia generan malestares que las evocan, vive y significa a Es por eso que la misma segunda mitad del siglo XX, través de ellas. De tal manera, la medicina se ocupa de testigo del gran desarrollo de las ciencias y las tecnologías fenómenos, de situaciones que se dan en el mundo físico, médicas, ha sido por igual la época en que se generaron las pero también en el mundo de lo pensado, de lo sentido, de críticas de fondo sobre “el ser” de la medicina, las preguntas las emociones que dicen algo a y del paciente. La medicina acerca de cuáles eran sus verdaderas metas, sus fines, el no es solamente una biología humana aplicada al estudio de cuestionamiento de si conocer la enfermedad, establecer las enfermedades y sus mecanismos, es asimismo una teorías cada vez más precisas sobre sus mecanismos, fenomenología que asume la realidad de lo pensado, de lo descubrir e inventar nuevos y más poderosos remedios vivido por el ser humano enfermo, por el paciente que da cumplía con lo que se esperaba de la medicina.

lugar a la expresión de un pathos que no es únicamente Entre las más serias dudas acerca de la dimensión real padecimiento, sino pasión en el sentido de alteración sensi-de los avances científicos de los que hace gala la medicina tiva y emotiva, de afección de su historia individual. La actual se cuenta la referente a la existencia misma de la enfermedad modifica hábitos y percepciones del mundo, enfermedad. ¿Existen, ontológicamente, la enfermedad como sentimientos y pensamientos, no es solo psicosomática sino género, o las enfermedades, las especies morbosas? Es también tiene una repercusión existencial.

decir, ¿son objetos reales? ¿O su realidad depende de su En este sentido es preciso que la medicina se apropie presencia en un enfermo y son por lo tanto secundarias y nuevamente de una narrativa que vaya más allá de la historia subsidiarias a la existencia de éste? El asunto, a primera clínica, que le permita tejer la urdimbre de una vida y vista ocioso, tiene una importancia capital, pues si se ubica enriquecer el relato que conduce a un diagnóstico lo más la enfermedad como un epifenómeno de un ser, pierde todo certero y a un pronóstico lo menos incierto posible en significado en ausencia de él. Como bien decía sir William términos del cuerpo, con otro, no paralelo sino entrecruzante Osler hace ya 100 años, no se concibe el ejercicio de la que hable de la relación unívoca de ese padecimiento medicina en ausencia de enfermos. Las enfermedades por concreto con esa existencia asimismo individual y concreta.

sí mismas no son nada más que constructos que sirven de Tal realidad obliga a que en la práctica la medicina deba guía de aproximación al enfermo.

ser interpretativa. Interpretativa en términos de captar la Contrariamente, la concentración del saber científico de la realidad subyacente a síntomas y signos y crear un relato a medicina en la realidad de la enfermedad ha tenido como partir de ellos: el relato de reificación de la enfermedad que consecuencia el que en gran medida los esfuerzos de la conduce al diagnóstico, el pronóstico y las acciones terapéu-atención médica se dirijan exclusivamente a la identificación ticas. Pero a la vez debe ser interpretativa en el sentido de de ella y a la búsqueda de su control o solución, a lo más a su dar razón del impacto de la enfermedad sobre la forma y el prevención, dejando de lado las características individuales proyecto de vida del paciente. En este sentido, la medicina 168

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es una profesión esencialmente hermenéutica y quizá lo que pretende, lo que su padecimiento le da o le quita, llegará ser hace falta desarrollar en la práctica es la capacidad de un buen médico y un médico bueno.

escuchar, comprender y dar respuesta al discurso polifónico Todo lo anteriormente expuesto conduce a concluir que, que expresa la realidad compleja del ser humano enfermo.

continuando por una parte con el esfuerzo orientado hacia la Siendo, además de científica, fenomenológica, narrativa promoción del conocimiento científico, en lo biológico y lo y hermenéutica, es como la medicina puede ser ciencia de social, paralelo a un esfuerzo similar en el terreno de las lo individual y arte de la aplicación concreta del conocimiento humanidades médicas, no se puede prescindir del desarrollo y de la construcción creativa de una dimensión humana de de modelos de atención centrados en el paciente y ya no en su quehacer. Es como puede pretender dar respuesta a las la enfermedad o el riesgo. A entender a la medicina como necesidades y expectativas de los pacientes.

poiesis, respondiendo a ese requerimiento que hace unos Hace ya cinco siglos, el ya citado Erasmo reconocía la cuantos años hiciera el físico Ilya Prigogyne al insistir en que complejidad que entrañaba el ejercicio de la medicina y su la ciencia actual carece de poesía, y esto no en el sentido de opinión, con las modificaciones inherentes al paso del tiem-versificar sino de hacer manifiesto su espíritu creativo . La po, sigue siendo válida: “Cuán múltiple es —decía— la medicina adquiere día con día una mayor capacidad de diversidad en los cuerpos humanos, y cuánta su variedad hacer y con ello de provocar rupturas, de transgredir límites; originada por la edad, el sexo, por la región, el clima, la pero su meta no es simplemente el hacerlo. Es tomar educación, el hábito de vida; cuán infinitas son las diferen-conciencia de qué y del cómo, no de lo que puede sino cias en tantos millares de hierbas por no mentar de momento siempre de lo que se debe hacer. Su meta, su fin no es solo los remedios restantes; cuántos son los géneros de enfer-curar. Es cuidar, apoyar, acompañar. Es crear vínculos de medades...”1 Tal diversidad recibió las ventajas de la acción confianza y de filia, de amistad en el antiguo sentido hipocrá-unificadora de conceptos y criterios que pretenden ser tico. Es luchar por una humanidad menos doliente y mejor.

universales; pero recordemos que cuando lo universal se Medicina, hoy, en los albores del siglo XXI, significa conoci-aplica al individuo, o a los grupos de individuos que tienen miento riguroso, científico, experimental, no probatorio de riesgos y problemas de salud que les son comunes, lo único ilusiones sino producto del falseamiento de hipótesis y que marca es un juego de posibilidades y cada problema en preguntas severamente enfocadas; significa techné, arte de su particular realidad, por ejemplo, la enfermedad individual hacer diestra y cautamente las maniobras y obras instru-o epidémica o el riesgo y hasta la muerte que puede implicar mentales disponibles y de aumentar el rango de las posibles; su presencia, es siempre definitivo cuando se produce y se significa poiesis, creación de actos plenos de sentido, com-constituye en hecho que excluye cualquier otra posibilidad.

pasivos, beneficentes, responsables, respetuosos del ser y Para ir un paso más allá de esta limitante realidad se impone las expectativas del paciente, creadores de confianza, pro-la necesidad de una medicina individualizada, que considere motores y defensores de su salud y su dignidad.

a la persona o a la comunidad en el marco de su particular A los médicos clínicos, a los investigadores, a los profe-identidad, biológica, socioeconómica, cultural y existencial.

sionales de las diferentes modalidades de atención de la La medicina genómica, al cernir la definición biológica de salud, a quienes corresponde la responsabilidad de definir individuo abre una de las vertientes de esta posibilidad; la los rumbos que deberán tomar las políticas de salud, es a práctica de una medicina antropológica ofrece a la clínica la quienes toca ampliar las miras y actuar de manera que las herramienta que le restituya su dimensión humana, tanto en expectativas, los idearios, generen realidades científica y lo cultural como en lo existencial.

humanamente satisfactorias.

Así, la conjunción del saber científico y la dimensión humana de la práctica médica se hacen indispensables en Referencias

momentos de crisis del saber y el hacer, de búsqueda de sentido, como es la que vivimos hoy en día. Solo el cuidado 1. Rotterdam E. Encomio de la medicina. En: Obras escogidas. Madrid: Aguilar; directo y reflexivo de los pacientes, su observación paciente, 1956. pp. 416, 425.

individualizante, es lo que convierte a un buen estudiante de 2. Laín-Entralgo P. La medicina hipocrática. Madrid: Revista de Occiden-biología humana en médico y cuando alcanza a comprender te;1970. p. 196.

3. Percy C. The two cultures and a second look. Cambridge, UK: Cambridge quién es ese ser humano enfermo y qué es lo que espera y University Press; 1969.

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